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Formulario de aplicación del financiamiento
Información del vendedor y selección del programa
Nombre del vendedor
Código del vendedor
Selección del programa
Selección el programa y el tiempo para empezar a pagar
--
Pago de contado: cocina y consumo, costo $2.700
Plan cocina y consumo: 1 Mes ($39.99 al mes), costo del plan $3.200
Programa 2023 cocina y consumo: 12 Meses ($39.99 al mes), costo del programa $3.200
Programa 2025 cocina y consumo: 24 Meses ($49.99 al mes), costo del programa $4.000
Programa 2026 cocina y consumo: 36 Meses ($59.99 al mes), costo del programa $4.800
--
Pago de contado: casa completa, costo $7.000
Plan casa completa: 1 Mes ($99.99 al mes), costo del plan $8.000
Programa 2023 casa completa: 12 Meses ($99.99 al mes), costo del programa $8.000
Programa 2025 casa completa: 24 Meses ($119.99 al mes), costo del programa $9.600
Programa 2026 casa completa: 36 Meses ($139.99 al mes), costo del programa $11.200
Información del Solicitante
Nombres (Cliente)
Apellidos (Cliente)
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento (Cliente)
Email (Cliente)
Teléfono Móvil (Cliente)
Teléfono de casa (Cliente)
Número de licencia (Cliente)
Exp licencia (Cliente)
Banco emisor TDC
Exp tarjeta
Número de Seguro Social
Información de tu residencia
Tipo de residencia (Cliente)
Selecciona el tipo de residencia
--
Propia
Alquilada
Propia con hipoteca
Tiempo de residencia
Pago mensual de alquiler/hipoteca
Ciudad (Cliente)
Estado (Cliente)
Dirección de habitación (Cliente)
Código postal (Cliente)
Información del trabajo
Nombre de la empresa
Antigüedad en la empresa
Dirección del trabajo
Código postal (Empresa)
Ocupación
Teléfono del trabajo
Ingresos mensuales
Ingresos anuales
Estado de empleo
Selecciona tu estado de empleo
--
Tiempo completo
Tiempo parcial
Trabajador por cuenta propia
Jubilado
Estudiante
Desempleado
Otros ingresos (Opcional)
Fuente de ingreso adicional
Cantidad mensual adicional
Adjuntar documentos adicionales
Subir foto de licencia
Enviar solicitud
Información del vendedor y selección del programa
Nombre del vendedor
Código del vendedor
Seleccione el programa para agua de ciudad o agua de pozo
Selección del programa
Agua de ciudad: Cocina y consumo
Pago de contado: cocina y consumo, costo $3.200
Programa 2023 cocina y consumo: 12 Meses ($49.99 al mes), costo del programa $4.000
Programa 2025 cocina y consumo: 24 Meses ($59.99 al mes), costo del programa $4.800
--
Agua de ciudad: Casa completa
Pago de contado: casa completa, costo $7.500
Programa 2023 casa completa: 12 Meses ($99.99 al mes), costo del programa $8.000
Programa 2025 casa completa: 24 Meses ($139.99 al mes), costo del programa $11.200
--
Programa para agua de pozo
Programa 2024: 12 Meses (139.99 al mes), costo del programa $11.200
Programa 2025: 24 Meses (164.99 al mes), costo del programa $13.200
Información del Solicitante
Nombres (Cliente)
Apellidos (Cliente)
Fecha de nacimiento
FN Mes
FN Día
FN Año
Email (Cliente)
Teléfono Móvil (Cliente)
Licencia
Número de licencia (Cliente)
Fecha de expiración de la licencia
Exp L Mes
Exp L Día
Exp L Año
Información de tu residencia
Tipo de residencia (Cliente)
Selecciona el tipo de residencia
--
Propia
Alquilada
Propia con hipoteca
Tiempo de residencia
Pago mensual de alquiler/hipoteca
Ciudad (Cliente)
Estado (Cliente)
Dirección de habitación (Cliente)
Código postal (Cliente)
Información del trabajo
Nombre de la empresa
Antigüedad en la empresa
Dirección del trabajo
Código postal (Empresa)
Ocupación
Teléfono del trabajo
Ingresos mensuales
Ingresos anuales
Estado de empleo
Selecciona tu estado de empleo
--
Tiempo completo
Tiempo parcial
Trabajador por cuenta propia
Jubilado
Estudiante
Desempleado
Otros ingresos (Opcional)
Fuente de ingreso adicional
Cantidad mensual adicional
Documentos adicionales
Banco emisor TDC
Fecha de expiración de la tarjeta de crédito
Exp TDC Mes
Exp TDC Año
Número de Seguro Social
Adjunta una foto de tu licencia
Subir foto de licencia
Enviar solicitud
Formulario de solicitud de análisis de agua
Datos del encuestador
Fecha
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*
Datos del encuestado
¿Cuántas personas viven en el hogar?
*
¿Eres dueño de casa?
*
Si
No
Tipo de vivienda
*
Casa
Apartamento
Análisis de agua
Agua del grifo
Agua de la nevera
Agua purificada
Agua embotellada
¿De dónde proviene el agua que llega a tu hogar?
Agua de ciudad
Agua de pozo
Indique cuáles:
Según el reporte de la EWG ¿Hay niveles peligrosos de contaminantes en el agua que llega a tu hogar?
Si
No
¿Algún miembro de tu familia sufre de los siguientes problemas de salud?
Cloro
Arsénico
Ácidos halohacéticos
Cromo
Rodio
Trihalometanos
Nitrato
Reflujo gástrico
Acidez estomacal
Resequedad
Enfermedades en la piel
Caída del cabello
Enfermedades renales
Autismo
Cáncer
Fecha para la presentación:
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